| 성명(한글) |
|
| 생년월일시(음력) |
년
월
일
시 |
| 성별 |
남
여 |
| 혈액형 |
A형
B형
AB형
O형 |
| 이메일(E-mail) |
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| 연락처 |
-
-
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| 직업 |
(가급적 구체적으로 쓰십시오.) |
| 신장·체중 |
Cm Kg |
| 복부 둘레 |
Cm |
| 시력 |
좌 우 |
| 혈압 수치 |
정상 (+2점)
낮음
/ (-5점)
높음
/ (-5점) |
| 당뇨 수치 |
정상 (+2점)
높음 (-5점) |
간장의
GOT/GPT 수치 |
정상 (+2점)
높음
/ (-5점) |
현재 가지고 있는
고질병 |
(개당 -3점씩) |
과거에 앓았던
고질병 |
(개당 -2점씩) |
| 방사선 치료 경력 |
없음 (+2점)
있음 (-15점) |
| 절제 수술한 경력 |
(임신 중절, 제왕 절개 등 포함 내과 수술 개당 -10점씩) |
최근 3개월간
화학약 복용 및 투여 |
복용하거나 투여치 않음 (+2점)
가끔 복용하거나 투여함 (-3점)
자주 복용하거나 투여함 (-5점) |
과거 3년간
화학약 복용 및 투여 |
복용하거나 투여치 않음 (+2점)
가끔 복용하거나 투여함 (-3점)
자주 복용하거나 투여함 (-5점) |
최근 3개월간
자연식 습관
(중복 선택 가능) |
현미식 100% (+5점)
현미식 50% (+3점)
매일 효소식(김치 등 발효 식품) (+2점)
매일 과일 섭취(+1점) |
과거 3년간
평균 자연식 습관
(중복 선택 가능) |
현미식 100% (+5점)
현미식 50% (+3점)
매일 효소식(김치 등 발효 식품) (+2점)
1주에 2일 이상 효소식(김치 등 발효 식품)(+1점)
매일 과일 섭취(+2점)
1주에 2일 이상 과일 섭취(+1점) |
| 3세까지 성장식 |
모유로 성장 (+2점)
모유와 분유로 성장 (-1점)
우유로 성장 (-2점) |
최근 3개월간
육식 습관 |
육류와 어패류 거의 섭취 안함 (+2점)
1주에 6끼 이상 육류와 어패류 섭취 (-1점)
1주에 9끼 이상 육류와 어패류 섭취 (-2점) |
최근 3개월간
인스턴트 가공식품
식습관 |
(라면 1개, 음료수 1병, 우유 1팩, 아이스크림 1개, 햄버거 1개, 치킨 1쪽, 피자 1쪽 등을 각각 1개로 기준)
인스턴트 가공식품 거의 섭취 안함 (+2점)
1주에 각종 인스턴트식품 위 예시 기준의 5개 이상 섭취 (-2점)
1주에 각종 인스턴트식품 위 예시 기준의 10개 이상 섭취 (-5점) |
과거 3년간
인스턴트 가공식품
식습관 |
(라면 1개, 음료수 1병, 우유 1팩, 아이스크림 1개, 햄버거 1개, 치킨 1쪽, 피자 1쪽 등을 각각 1개로 기준)
인스턴트 가공식품 거의 섭취 안함 (+3점)
1주에 각종 인스턴트식품 위 예시 기준의 3개 이상 섭취 (-2점)
1주에 각종 인스턴트식품 위 예시 기준의 7개 이상 섭취 (-3점)
1주에 각종 인스턴트식품 위 예시 기준으로 10개 이상 섭취 (-5점) |
최근 3개월간
평균 음주 횟수 |
(수주 반 병 이상, 맥주 2병 이상, 양주 3잔 이상 기준)
음주를 하지 않거나 기준량 이하로 즐기는 정도 (+2점)
1주에 2회 이하 (-1점)
1주에 3회 이상 (-2점) |
과거 3년간
평균 음주 횟수 |
(수주 반 병 이상, 맥주 2병 이상, 양주 3잔 이상 기준)
음주를 하지 않거나 기준량 이하로 즐긴 정도 (+3점)
1주에 2회 이하 (-2점)
1주에 3회 이상 (-3점) |
최근 3개월간
하루 평균 흡연량 |
안 피움 (+2점)
1갑 미만 (-1점)
1갑 이상 (-2점) |
과거 3년간
하루 평균 흡연량 |
안 피움 (+3점)
반 갑 이하 (-1점)
반 갑 이상 (-2점)
1갑 이상 (-3점) |
최근 3개월간
운동 습관 |
1주에 5일 이상 운동함 (+2점)
1주에 2일 이상 운동함 (+1점)
운동을 거의 안 함 (-2점) |
과거 3년간
운동 습관 |
1주에 5일 이상 운동함 (+3점)
1주에 3일 이상 운동함 (+2점)
1주에 2일 이상 운동함 (+1점)
운동을 거의 안 함 (-3점) |
최근 3개월간
생활 습관 |
아주 규칙적임 (+2점)
비교적 규칙적임 (+1점)
다소 불규칙적임 (-1점)
아주 불규칙적임 (-2점) |
과거 3년간
생활 습관 |
아주 규칙적임 (+3점)
비교적 규칙적임 (+2점)
다소 불규칙적임 (-2점)
아주 불규칙적임 (-3점) |
최근 3개월간
생활 조건
(중복 선택 가능) |
주변 환경이 자연적인 조건임 (+1점)
거주하는 실내 공간이 자연적인 조건임 (+1점)
하루 평균 5시간 이상 햇빛을 쬐며 밖에서 일하거나 활동함 (+1점)
하루 평균 3시간 이상 자동차를 탐 (-1점)
여름철에 하루 평균 2시간 이상 에어컨 냉방 속에서 생활 (-1점)
겨울철에 하루 평균 2시간 전기장판 속에서 생활(-1점)
햇빛이 직접 닿지 않는 지하 공간이나 실내에서 하루 평균 5시간 이상 생활 (-1점)
|
최근 3년간
생활 조건
(중복 선택 가능) |
주변환경이 자연적인 조건임 (+2점)
거주 하는 실내 공간이 자연적인 조건임 (+2점)
하루 평균 5시간 이상 햇빛을 쬐며 밖에서 일하거나 활동함 (+2점)
하루 평균 3시간 이상 자동차를 탐 (-2점)
여름철에 하루 평균 2시간 이상 에어컨 냉방 속에서 생활 (-2점)
겨울철에 하루 평균 2시간 전기장판 속에서 생활 (-2점)
햇빛이 직접 닿지 않는 지하 공간이나 실내에서 하루 평균 5시간 이상 생활 (-2점)
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최근 3개월간
생활 실태
(중복 선택 가능) |
수면이 충분함 (+2점)
일이 적당함 (+2점)
수면이 부족함 (-2점)
일이 과중함 (-2점)
항상 피곤함 (-2점)
하루 평균 5시간 이상 텔레비전을 시청 (-2점)
하루 평균 5시간 이상 컴퓨터로 생활 (-2점)
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최근 3년간
생활 실태
(중복 선택 가능) |
수면이 충분함 (+1점)
일이 적당함 (+1점)
수면이 부족함 (-1점)
일이 과중함 (-1점)
항상 피곤함 (-1점)
하루 평균 5시간 이상 텔레비전을 시청 (-1점)
하루 평균 5시간 이상 컴퓨터로 생활 (-1점) |
최근 3개월간
정신 건강
(중복 선택 가능) |
생활 속에서 명상을 통해 마음을 다스리고 있음 (+2점)
현재의 생활이 쾌적하다고 생각함 (+2점)
현재의 생활이 쾌적하지 않지만 만족함 (+1점)
생활이 힘들고 불만족스러움 (-1점)
생활 속에서 자주 신경질을 냄 (-2점) |
최근 3년간
정신 건강
(중복 선택 가능) |
생활 속에서 명상을 통해 마음을 다스리고 있음 (+3점)
비교적 마음을 순화시켜 왔음 (+1점)
생활에 아주 만족하며 지내 왔음 (+2점)
생활에 비교적 만족하며 지내 왔음 (+1점)
생활이 힘들고 비교적 불만족한 상태로 지내 왔음 (-1점)
생활이 많이 힘들고 크게 불만족한 상태로 지내 왔음 (-2점)
자주 신경질을 내며 지내 왔음 (-3점) |
| 기타 사항 |
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